Chuyển Đổi Kháng Sinh Từ Đường Tiêm/Truyền Sang Đường Uống Trong Điều Trị Nhiễm Khuẩn: Hướng Dẫn Chi Tiết và Khuyến Nghị Liều Dùng
Kháng Sinh và Nhóm Áp Dụng Chuyển Đổi
Chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống là một phương pháp quan trọng trong quản lý nhiễm khuẩn, giúp tối ưu hóa liệu pháp và giảm chi phí điều trị. Dưới đây là bốn nhóm kháng sinh và các gợi ý chuyển đổi cho mỗi nhóm:
Nhóm 1: Kháng Sinh Khả Dụng Đường Uống Cao
- Levofloxacin
- Linezolid
- Cotrimoxazol
- Moxifloxacin
- Fluconazol
- Metronidazol
Nhóm 2: Kháng Sinh Khả Dụng Đường Uống Thấp, Có Thể Tăng Liều
- Ciprofloxacin
- Voriconazol
Nhóm 3: Sinh Khả Dụng Đường Uống Cao, Liều Tối Đa Thấp Hơn Đường Tiêm
- Clindamycin
- Cephalexin
- Amoxicillin
Nhóm 4: Kháng Sinh Khả Dụng Đường Uống Thấp, Liều Tối Đa Thấp Hơn Đường Tiêm
- Cefuroxim
Nguyên Tắc Chuyển Đổi và Ứng Dụng Thực Tế
Có ba hình thức chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm/truyền sang đường uống:
Điều Trị Tiếp Nối (Sequential Therapy):
- Chuyển từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống cùng hoạt chất.
Điều Trị Chuyển Đổi Kháng Sinh Tiêm Uống (Switch Therapy):
- Chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống cùng nhóm, có thể là hoạt chất khác với hoạt lực và phổ tác dụng.
Điều Trị Xuống Thang (Scale Down Therapy):
- Chuyển đổi từ kháng sinh đường tiêm sang kháng sinh đường uống khác, có thể cùng loại hoặc khác nhóm, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân.
Gợi Ý Chuyển Đổi Kháng Sinh Cho Người Lớn
Dưới đây là một số kháng sinh thường được sử dụng, với liều lượng tương ứng cho cả đường tiêm và đường uống:
Ampicillin/Sulbactam:
- Tĩnh mạch: 1-2g mỗi 6 giờ
- Đường uống: 1-2g mỗi 6 giờ
Amoxicillin/Acid Clavulanic:
- Tĩnh mạch: 500-1000mg mỗi 8 giờ
- Đường uống: 500-1000mg mỗi 8 giờ
| Kháng sinh tĩnh mạch | Kháng sinh đường uống |
| Ampicillin/sulbactam (liều theo ampicillin) 1-2g mỗi 6 giờ | Amoxicillin/acid clavulanic (liều theo amoxicillin) 500-1000mg mỗi 8 giờ |
| Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ | Azithromycin 500mg mỗi 24 giờ |
| Cefazolin 1-2g mỗi 8 giờ | Cephalexin 500mng mỗi 6 giờ |
| Cefotaxim 1g mỗi 12 giờ | Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ |
| Ceftazidim hoặc cefepim (2g mỗi 8 giờ) | Ciprofloxacin (750mg mỗi 12 giờ) hoặc levofloxacin (500mg mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ) |
| Ceftriaxon 1-2g mỗi 24 giờ | Ciprofloxacin 500-750mg mỗi 12 giờ hoặc amoxicillin/acid clavulanic 875/125mg mỗi 12 giờ |
| Cefuroxim 750mg-1,5g mỗi 8 giờ | Cefuroxim axetil 500mg-1g mỗi 12 giờ |
| Ciprofloxacin 400mg mỗi 12 giờ | Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ |
| Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ | Clarithromycin 500mg mỗi 12 giờ |
| Clindamycin 600mg mỗi 8 giờ | Clindamycin 300-450mg mỗi 6 giờ |
| Cloxacillin 1g mỗi 6 giờ | Cloxacillin 500mg mỗi 6 giờ |
| Doxycylin 100-200mg mỗi 12 giờ | Doxycyclin 100-200mg mỗi 12 giờ |
| Fluconazol200-400mg mỗi 24 giờ | Fluconazol200-400mg mỗi 24 giờ |
| Gentamicin 5mg/kg mỗi 24 giờ | Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ (750mg mỗi 12 giờ cho trường hợp nhiễm P. aeruginosa) |
| Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ | Levofloxacin 500 mỗi 12 giờ hoặc 750mg mỗi 24 giờ |
| Linezolid 600mg mỗi 12 giờ | Linezolid 600mg mỗi 12 giờ |
| Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ | Metronidazol 500mg mỗi 12 giờ |
| Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ | Minocyclin 200mg mỗi 12 giờ |
| Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ | Moxifloxacin 400mg mỗi 24 giờ |
| Tobramycin 5mg/kg mỗi 24 giờ | Ciprofloxacin 500mg mỗi 12 giờ (750mg mỗi 12 giờ cho trường hợp nhiễm P. aeruginosa) |
| Vancomycin (liều theo khuyến cáo) | Linezolid 600mg mỗi 12 giờ |
| Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ | Voriconazol 200mg mỗi 12 giờ |
Danh mục, quy định quản lý với kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng – Nhóm 2
Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng – Nhóm 2 – là KS được khuyến khích thực hiện chương trình giám sát sử dụng tại CSYT, bao gồm giám sát tiêu thụ KS, giám sát tỷ lệ đề kháng của vi khuẩn với KS, thực hiện các nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc để có can thiệp phù hợp tùy theo điều kiện của CSYT. Hoạt động giám sát sử dụng các KS này cũng có thể triển khai lồng ghép cùng chiến lược giám sát kê đơn – phản hồi (xem chi tiết tại Chương 4).
– Tất cả các KS thuộc nhóm aminoglysid và fluoroquinolon (dùng đường tiêm, truyền tĩnh mạch/uống) đều thuộc danh mục KS cần theo dõi, giám sát sử dụng (Bảng 2).
– Nên xây dựng các hướng dẫn về sử dụng KS aminoglycosid hoặc fluoroquinolon tại cơ sở để làm căn cứ cho giám sát sử dụng.
– Tần suất thực hiện giám sát tùy vào từng đơn vị, có thể thực hiện mỗi quý hoặc mỗi tháng, xem phần biểu mẫu giám sát ở Phụ lục 7.
– CSYT có thể bổ sung thêm các KS khác ngoài KS liệt kê trong Bảng 1 phía dưới, để tăng cường việc quản lý giúp hạn chế việc lạm dụng KS. Ví dụ: nếu ghi nhận việc sử dụng quá mức các KS cephalosporin thế hệ 3 (ceftazidim, cefoperazon,…) CSYT có thể bổ sung các KS này vào danh mục KS Nhóm 2 tại cơ sở, từ đó triển khai các chiến lược theo dõi, giám sát sử dụng.
Bảng 2. Kháng sinh cần theo dõi, giám sát sử dụng – Nhóm 2 theo Quyết định số 5631/QĐ-BYT
STT | Kháng sinh | Đường dùng |
1 | Kháng sinh nhóm aminoglycosid (amikacin, gentamicin, tobramycin, neltimicin) | Tiêm bắp, Tiêm TM Truyền TM |
2 | Kháng sinh nhóm fluoroquinolon (ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin, norfloxacin, ofloxacin, pefloxacin) | Truyền TM/uống |
Tham khảo thêm các tình huống ví dụ dưới đây.
Tình huống 1: Cơ sở y tế X. đã khảo sát định kỳ lượng tiêu thụ của nhóm KS fluoroquinolon tại các Khoa khám bệnh ngoại trú nhằm bước đầu phát hiện các vấn đề trong đơn kê ngoại trú. Kết quả cho thấy moxifloxacin được kê đơn phổ biến đối với các đơn kê có chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu, ciprofloxacin được kê đơn phổ biến với các đơn có chẩn đoán nhiễm khuẩn hô hấp. Ban QLSDKS tại Cơ sở y tế X cần có các chiến lược gì để quản lý các KS này? Gợi ý: – Fluoroquinolon là KS thuộc nhóm KS cần theo dõi, giám sát sử dụng. Kết quả khảo sát bước đầu cho thấy có thể có việc kê đơn sai chỉ định của các KS fluoroquinolon, cũng như tiềm tàng nguy cơ lạm dụng KS fluoroquinolon trong các nhiễm khuẩn hô hấp. – Do vậy, sau khi đã thực hiện giám sát tiêu thụ, Ban QLSDKS cần chỉ đạo thực hiện các đánh giá chuyên sâu hơn về tính hợp lý của đơn kê KS fluoroquinolon (về khía cạnh chỉ định) trong các bệnh lý nhiễm khuẩn thông qua hoạt động Đánh giá – phản hồi; hoặc tiến hành một nghiên cứu đánh giá sử dụng thuốc, tập trung vào 2 khía cạnh: 1) Chỉ định của moxifloxacin trên NB có chẩn đoán nhiễm khuẩn tiết niệu đã tuân thủ các phác đồ hoặc chỉ định được cấp phép hay chưa? 2) Kê đơn ciprofloxacin cho NB nhiễm khuẩn hô hấp đã tuân thủ các phác đồ khuyến cáo hay chưa? – Kết quả đánh giá tính hợp lý của việc kê đơn KS cần được trao đổi trong Ban QLSDKS, trao đổi với các khoa liên quan để rút kinh nghiệm. – Ban QLSDKS nên ban hành các hướng dẫn về kê đơn fluoroquinolon, trong đó đặc biệt làm rõ các trường hợp được phép hoặc không được phép chỉ định fluoroquinolon. Đây sẽ là căn cứ triển khai các hoạt động giám sát trên các đơn kê này, kết quả giám sát được phản hồi tới BS kê đơn, từ đó giúp tăng cường tỷ lệ sử dụng hợp lý. |
Tình huống 2: Trong quá trình xem xét các bệnh án có kê đơn KS tại cơ sở y tế Y, nhóm chuyên trách nhận thấy tình trạng lạm dụng việc phối hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 và aminoglycosid tại một số khoa Ngoại của BV. Ban QLSDKS tại cơ sở y tế Y. cần có các chiến lược gì để quản lý các kháng sinh này? Gợi ý: – Aminoglycosid là kháng sinh thuộc nhóm cần theo dõi, giám sát sử dụng. – Kháng sinh này thường được sử dụng trong điều trị các nhiễm khuẩn nặng hoặc nhiễm khuẩn do các vi khuẩn Gram âm đa kháng. Do vậy, việc kê đơn phổ biến tại một số khoa Ngoại gợi ý tiềm tàng nguy cơ lạm dụng các KS này. – Ban QLSDKS cần thực hiện các đánh giá chuyên sâu hơn về tính hợp lý của đơn kê KS aminoglycosid (về khía cạnh chỉ định, liều lượng, theo dõi độc tính trên thận). – Kết quả đánh giá tính hợp lý của việc kê đơn KS cần được trao đổi trong Ban QLSDKS, trao đổi với các khoa liên quan để rút kinh nghiệm. – Ban QLSDKS nên ban hành các hướng dẫn về kê đơn aminoglycosid, trong đó đặc biệt cần làm rõ các trường hợp ưu tiên chỉ định và các trường hợp hạn chế chỉ định aminoglycosid. Đây sẽ là căn cứ triển khai các hoạt động giám sát trên các đơn kê này, kết quả giám sát được phản hồi tới BS kê đơn, từ đó giúp tăng cường tỷ lệ sử dụng hợp lý. |
Nhận Xét Cuối Cùng
Chuyển đổi kháng sinh đường tiêm/truyền sang đường uống là một chiến lược quan trọng trong quản lý nhiễm khuẩn. Quyết định chuyển đổi cần dựa trên tình trạng bệnh nhân, loại nhiễm khuẩn, và đáp ứng điều trị. Luôn tốt khi tham khảo ý kiến của chuyên gia y tế để đảm bảo quá trình điều trị hiệu quả và an toàn.
