Phác Đồ Điều Trị Helicobacter Pylori (HP) theo Hội Tiêu Hóa Việt Nam 2023

Chẩn Đoán và Lựa Chọn Test Chẩn Đoán:

Khuyến Cáo 1: Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm H. pylori chỉ nên được thực hiện khi có ý định điều trị tiệt trừ. (Mức chứng cứ thấp, mức độ khuyến cáo mạnh).

Khuyến Cáo 2: Khuyến cáo chẩn đoán nhiễm H. pylori cho những người có các bệnh lý như viêm loét dạ dày, tiền sử loét dạ dày chưa từng thử Hp, khó tiêu chức năng, và các tình trạng nguy cơ cao khác. (Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh).

• Viêm Loét Dạ Dày: Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh. Nên xét nghiệm Hp cho bệnh nhân có viêm loét dạ dày.
• Tiền Sử Loét Dạ Dày Chưa Từng Thử Hp: Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh. Bệnh nhân có tiền sử loét dạ dày và chưa được kiểm tra Hp nên được xét nghiệm.
• Khó Tiêu Chức Năng (Dyspepsia): Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh. Bệnh nhân có khó tiêu chức năng và chưa được xét nghiệm Hp nên được đề xuất xét nghiệm.
• Sang Thương Tiền Ung Thư: Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh. Những trường hợp như viêm teo dạ dày mạn, loạn sản ruột, thiểu sản dạ dày nên được kiểm tra Hp.
• Sau Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Ung Thư Dạ Dày Giai Đoạn Sớm: Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh. Bệnh nhân sau phẫu thuật nên được kiểm tra Hp để theo dõi tình trạng nhiễm trùng.
• Lymphoma MALT Biệt Hóa Thấp: Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh. Đặc biệt đối với các trường hợp lymphoma MALT biệt hóa thấp, nên thực hiện xét nghiệm Hp.
• Trực Hệ Thứ Nhất Của Người Mắc Ung Thư Dạ Dày: Mức chứng cứ cao, mức độ khuyến cáo mạnh. Những người có trực hệ thứ nhất của người mắc ung thư dạ dày nên được kiểm tra để phát hiện và điều trị Hp.
• Bắt Đầu Hoặc Sắp Điều Trị NSAID Kéo Dài: Mức chứng cứ cao, có điều kiện. Người bắt đầu hoặc sắp điều trị NSAID kéo dài nên được xét nghiệm Hp.
• Cần Điều Trị Aspirin Liều Thấp Kéo Dài: Mức chứng cứ cao, có điều kiện. Những người cần điều trị aspirin liều thấp kéo dài nên được kiểm tra Hp.
• Trào Ngược Dạ Dày Thực Quản Cần Điều Trị Duy Trì Lâu Dài Bằng PPI: Mức chứng cứ vừa, có điều kiện. Những trường hợp trào ngược dạ dày thực quản cần điều trị lâu dài nên được xét nghiệm Hp.
• Thiếu Máu Thiếu Sắt Không Rõ Nguyên Nhân: Mức chứng cứ cao, có điều kiện. Bệnh nhân có thiếu máu thiếu sắt không rõ nguyên nhân nên được kiểm tra Hp.
• Ban Xuất Huyết Giảm Tiểu Cầu Miễn Dịch: Mức chứng cứ thấp, có điều kiện. Trong trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch, kiểm tra Hp có thể được xem xét.
• Người Muốn Điều Trị Tiệt Trừ Hp Sau Khi Giải Thích Kỹ Sự Không Cần Thiết: Mức chứng cứ cao, có điều kiện. Người muốn tiệt trừ Hp sau khi được giải thích về sự không cần thiết nên được kiểm tra.
• Khuyến Cáo 3: Bệnh nhân có khó tiêu chức năng (dyspepsia) chưa được xét nghiệm và có các dấu hiệu cảnh báo nên được nội soi tiêu hóa trên. (Mức chứng cứ vừa, mức độ khuyến cáo mạnh).
• Khuyến Cáo 4: Thử Hp bằng test urease nhanh nên được lựa chọn đầu tiên cho bệnh nhân có chỉ định thử Hp và đã được nội soi tiêu hóa. (Mức chứng cứ vừa, mức độ khuyến cáo mạnh).
• Khuyến Cáo 5: Trong các test không xâm lấn chẩn đoán nhiễm Hp, test hơi thở urea nên được lựa chọn đầu tiên. (Mức chứng cứ vừa, mức độ khuyến cáo mạnh).
• Khuyến Cáo 6: Bảo đảm bệnh nhân không sử dụng kháng sinh, bismuth trong vòng 4 tuần hoặc PPI trong vòng 2 tuần trước khi thực hiện test chẩn đoán Hp. (Mức chứng cứ vừa, mức độ khuyến cáo mạnh).
• Khuyến Cáo 7: Ở bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cấp, test urease nhanh và mô học có thể âm tính giả. Kết quả âm tính có thể được xác nhận bằng test khác độ tin cậy cao sau khi xuất huyết ổn định. (Mức chứng cứ vừa, mức độ khuyến cáo mạnh).

Phác Đồ Điều Trị Helicobacter pylori (Hp):

Khuyến Cáo 8. Lựa Chọn Phác Đồ và Tiêu Chí Hiệu Quả:

• Phác đồ được coi là hiệu quả và được khuyến cáo khi tỉ lệ tiệt trừ đạt ít nhất 80% (theo nguyên tắc điều trị).
• Lựa chọn phác đồ dựa trên kết quả thử nghiệm lâm sàng cục bộ, nghiên cứu chất lượng cao từ quốc gia khác và kinh nghiệm của chuyên gia tại địa phương.

Khuyến Cáo 9. Tình Trạng Đề Kháng Thuốc:

• Tỉ lệ đề kháng của clarithromycin và metronidazole đang tăng cao, trong khi amoxicillin và levofloxacin cũng có xu hướng tăng.
• Tuy nhiên, tỉ lệ đề kháng của tetracycline vẫn thấp và duy trì ổn định.

Khuyến Cáo 10. Tăng Cường Tuân Thủ Điều Trị:

• Kém tuân thủ điều trị là một nguyên nhân chính dẫn đến tiệt trừ thất bại.
• Tư vấn và giải thích tác dụng phụ của thuốc có thể cải thiện tuân thủ điều trị và tăng tỉ lệ tiệt trừ thành công.

Khuyến Cáo 11. Giáo Dục Về Lối Sống:

• Bệnh nhân nên được giáo dục về việc bỏ thuốc lá và rượu trong quá trình điều trị Hp để tránh làm giảm hiệu quả tiệt trừ.

Khuyến Cáo 12. Ức Chế Tiết Acid:

• Ức chế tiết acid đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả của phác đồ tiệt trừ Hp.

Khuyến Cáo 13. Thời Gian Tiệt Trừ Tối Ưu:

• Thời gian tối ưu của tất cả các phác đồ tiệt trừ Hp theo đồng thuận là 14 ngày.

Thời gian tiệt trừ tối ưu trong mọi phác đồ điều trị vi khuẩn Helicobacter pylori theo đồng thuận là 14 ngày vì đây được xem là khoảng thời gian đủ để đảm bảo hiệu quả loại bỏ vi khuẩn và ngăn chặn tái nhiễm. Vi khuẩn Helicobacter pylori có khả năng phát triển khá chậm và kháng thuốc, đặc biệt là đối với một số loại kháng sinh. Thời gian điều trị kéo dài giúp đảm bảo việc tiêu diệt toàn bộ số vi khuẩn, kể cả những chủng có khả năng kháng thuốc cao, đồng thời ngăn chặn sự phát triển lại của chúng trong tương lai.

Điều này cũng liên quan đến sự phức tạp của chu kỳ phát triển của vi khuẩn Helicobacter pylori, nơi chúng có thể tồn tại trong các khu vực khác nhau của dạ dày và ruột. Một thời gian điều trị ngắn có thể dẫn đến tình trạng không tiêu diệt hết vi khuẩn, gây ra tình trạng tái nhiễm sau đó. Do đó, thời gian tiệt trừ 14 ngày được coi là đủ để đảm bảo độ che phủ rộng và hiệu quả trong việc loại bỏ Helicobacter pylori.

Khuyến Cáo 14. Lựa Chọn Phác Đồ Đầu Tiên:

• A – Phác Đồ PTMB (PPI + Tetracycline + Metronidazole + Bismuth): Lựa chọn đầu tiên với tỉ lệ khuyến cáo cao.
• B – Phác Đồ PALB (PPI + Amoxicillin + Levofloxacin + Bismuth): Phác đồ thay thế đầu tiên có tỉ lệ khuyến cáo thấp.
• C – Tránh Phác Đồ 3 Thuốc Có Clarithromycin: Do tỉ lệ kháng thuốc cao.

Lưu đồ lựa chọn phác đồ điều trị Hp. Nguồn: Hội tiêu hóa Việt Nam.

Khuyến Cáo 15: Lựa Chọn Phác Đồ Tiếp Theo và Hàng Hai:

• A – Sử Dụng PTMB Nếu Chưa Sử Dụng Làm Phác Đồ Đầu Tiên: Cao, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 100%.
• B – Sử Dụng PALB Nếu Đã Sử Dụng PTMB Làm Phác Đồ Đầu Tiên: Thấp, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 90.6%.

Khuyến Cáo 16: Phác Đồ Cứu Vãn Sau 2 Lần Tiệt Trừ Thất Bại:

• A – Sử Dụng PTMB Nếu Chưa Sử Dụng Làm Phác Đồ Đầu Tiên: Vừa, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 100%.
• B – Nếu PTMB Đã Được Sử Dụng, Thực Hiện Kháng Sinh Đồ: Thấp, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 84.3%.

Khuyến Cáo 17: Hạn Chế Sử Dụng Rifabutin Trong Phác Đồ Tiệt Trừ:

• Không Nên Sử Dụng Phác Đồ Có Rifabutin: Rất thấp, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 87.5%.

Khuyến Cáo 18: Đối Với Trường Hợp Tiệt Trừ Thất Bại:

• Khi Bệnh Nhân Tuân Thủ Tốt Nhưng Vẫn Tiệt Trừ Thất Bại: Rất thấp, yếu, tỉ lệ khuyến cáo 81.2%.
• Bệnh nhân cần được thông tin về kế hoạch theo dõi và quản lý cho đến khi có phác đồ tiệt trừ mới.

Thử Nghiệm Hp Sau Tiệt Trừ:

Khuyến Cáo 19: Thử Lại Nhiễm Hp Sau Tiệt Trừ:

• Nên Thực Hiện Thử Lại Nhiễm Hp Cho Tất Cả Bệnh Nhân Đã Được Điều Trị Tiệt Trừ: Cao, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 96.8%.

Khuyến Cáo 20: Nội Soi Tiêu Hóa và Đánh Giá Nếu Có:

• Nên Thực Hiện Nội Soi Tiêu Hóa Cho Bệnh Nhân Có (1) Loét Dạ Dày, (2) Nghi Ngờ Tổn Thương Ác Tính ở Dạ Dày, (3) Sang Thương Tiền Ung Thư Cần Đánh Giá Mức Độ và Phạm Vi Xâm Lấn: Cao, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 96.8%.
• Đối Với Người Đã Điều Trị Tiệt Trừ Nhưng Không Cần Nội Soi Đánh Giá Lại, Nên Sử Dụng Test Hơi Thở Urea Để Xác Nhận Tiệt Trừ Thành Công Hay Thất Bại: Cao, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 100%.

4. Dự Phòng Tái Nhiễm và Theo Dõi Sau Tiệt Trừ:

Khuyến Cáo 22: Lây Nhiễm Qua Người và Cộng Đồng:

• Hp Có Khả Năng Lây Nhiễm Từ Người Sang Người, Đặc Biệt Là Giữa Các Thành Viên Trong Gia Đình, Qua Đường Miệng-Miệng, Phân-Miệng và Các Dụng Cụ Y Tế: Cao, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 100%.

Khuyến Cáo 23: Tái Nhiễm và Bùng Phát Hp:

• Tái Nhiễm và Bùng Phát Hp Thường Gặp Ở Việt Nam: Thấp, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 90.6%.

Khuyến Cáo 24: Giáo Dục và Nâng Cao Nhận Thức Cộng Đồng:

• Giáo Dục Và Nâng Cao Nhận Thức Cộng Đồng Về Nguồn Lây và Đường Lây Của Hp Có Thể Giúp Giảm Nguy Cơ Nhiễm Trong Cộng Đồng: Vừa, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 93.7%.

Khuyến Cáo 25: Đánh Giá Tổn Thương Tiền Ung Thư:

• Đối Với Bệnh Nhân Đã Được Điều Trị Tiệt Trừ Hp, Cần Đánh Giá Sự Hiện Diện, Mức Độ và Phạm Vi của Tổn Thương Tiền Ung Thư: Vừa, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 96.8%.

Khuyến Cáo 26: Theo Dõi Sau Tiệt Trừ Cho Bệnh Nhân Teo Dạ Dày:

• Tất Cả Bệnh Nhân Teo Dạ Dày Nặng và Lan Tỏa hoặc Loạn Sản Ruột hoặc Loạn Sản Dạ Dày Ruột Chưa Định Rõ Loại Cụ Thể Nên Được Theo Dõi Bằng Nội Soi Sau Tiệt Trừ Hp: Vừa, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 100%.

Khuyến Cáo 27: Theo Dõi Bệnh Nhân Thiểu Sản Dạ Dày:

• Tất Cả Bệnh Nhân Thiểu Sản Dạ Dày Phát Hiện Qua Sinh Thiết Theo Sơ Đồ Nên Được Nội Soi Đánh Giá Lại Sử Dụng Nội Soi Hình Ảnh Tương Phản Để Kiểm Soát và Điều Trị: Thấp, mạnh, tỉ lệ khuyến cáo 87.5%.

Các câu hỏi thưòng gặp – FAQs – Nhiễm Vi Khuẩn HP theo Đồng Thuận Mới Nhất của Hội Khoa Học Tiêu Hóa Việt Nam:

1. Helicobacter pylori (Khuẩn HP) là gì?

• Helicobacter pylori (HP) là một vi khuẩn tồn tại trong nhiều phần của cơ thể như dạ dày, xoang, đường ruột. Nó có thể gây bệnh loét dạ dày, tá tràng, viêm dạ dày, và thậm chí ung thư dạ dày. Việc nhiễm HP là một vấn đề phổ biến, đặc biệt tại Việt Nam.

2. Tại sao cần xét nghiệm và điều trị nhiễm HP?

• Nhiễm HP có thể dẫn đến nhiều vấn đề sức khỏe nghiêm trọng như bệnh loét, viêm dạ dày, và ung thư dạ dày. Việc xác định và điều trị nhiễm HP là quan trọng để ngăn chặn các biến chứng nặng nề.

3. Ai cần phải xét nghiệm nhiễm HP?

• Cần xét nghiệm trong các trường hợp loét dạ dày – tá tràng, khó tiêu, có tổn thương tiền ung thư dạ dày, và các tình trạng đặc biệt như bệnh trào ngược dạ dày, xuất huyết tiêu hóa, và người sử dụng thuốc kéo dài.

4. Có bao nhiêu phương pháp xét nghiệm nhiễm HP?

• Có nhiều phương pháp, chia thành xét nghiệm xâm lấn (nội soi) và không xâm lấn (không cần nội soi). Các phương pháp xâm lấn bao gồm xét nghiệm urease, mô học, nuôi cấy vi khuẩn. Phương pháp không xâm lấn bao gồm xét nghiệm hơi thở urê và xét nghiệm kháng nguyên phân.

5. Làm thế nào để chọn phương pháp xét nghiệm phù hợp?

• Sự chọn lựa phương pháp phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe cụ thể của bệnh nhân và các yếu tố như tuổi, triệu chứng, và kết quả xét nghiệm trước đó. Nội soi và xét nghiệm urease nhanh từ mẫu mô sinh thiết được ưu tiên trong các trường hợp cụ thể.

6. Ai nên được ưu tiên xét nghiệm nội soi tiêu hóa?

• Người có triệu chứng khó tiêu, tuổi ≥ 35 (nữ) hoặc ≥ 40 (nam), và/hoặc có triệu chứng báo động như nuốt nghẹn, thiếu máu, sụt cân không chủ ý, nôn kéo dài, và khối u vùng bụng trên.

7. Tại sao cần kiểm tra trước khi xét nghiệm nhiễm HP?

• Để đảm bảo chính xác của xét nghiệm, bệnh nhân cần ngưng sử dụng kháng sinh và Bismuth trong vòng 4 tuần, cũng như không sử dụng PPI ít nhất 2 tuần trước khi làm xét nghiệm.

8. Làm thế nào để đánh giá hiệu quả điều trị nhiễm HP?

• Xét nghiệm hơi thở urê là một phương pháp hiệu quả để đánh giá lại hiệu quả điều trị, đặc biệt sau khi bệnh nhân đã được chữa trị vi khuẩn HP và cần đánh giá lại hiệu quả điều trị.

9. Có nguy cơ dương tính giả khi sử dụng xét nghiệm máu không?

• Có, xét nghiệm máu phát hiện kháng thể kháng HP có thể cho kết quả dương tính giả cao do vi khuẩn HP có thể tồn tại ở nhiều khu vực khác nhau trong cơ thể.

Vi khuẩn HP có bắt buộc phải tiến hành điều trị không?

Vi khuẩn HP (Helicobacter pylori) khi xâm nhập cơ thể có thể gây biến đổi ở niêm mạc dạ dày, kích thích tiết acid dạ dày tăng cao và làm suy yếu niêm mạc dạ dày. Theo thời gian, điều này có thể dẫn đến tổn thương, viêm nhiễm, và thậm chí là loét hoặc thủng dạ dày. Tuy nhiên, không phải chủng HP nào cũng gây ra các vấn đề tiêu hóa, và không phải mọi trường hợp nhiễm HP đều cần điều trị. Nếu xuất hiện các triệu chứng như đau bụng, chán ăn, khó tiêu, ợ chua, buồn nôn, hay sụt cân nhanh, việc thăm bác sĩ, thực hiện test vi khuẩn HP, và điều trị theo chỉ định là quan trọng.

Nguyên tắc trong điều trị vi khuẩn HP

Điều trị vi khuẩn HP thường được thực hiện bằng phương pháp nội khoa, sử dụng nhóm thuốc kháng sinh để ức chế và tiêu diệt vi khuẩn. Dù quá trình điều trị có vẻ đơn giản, nhưng do vi khuẩn HP có khả năng phát triển kháng thuốc, nên cần tuân thủ một số nguyên tắc quan trọng:

• Việc điều trị cần được thực hiện đúng cách để đảm bảo vi khuẩn HP bị tiêu diệt.
• Chỉ nên thực hiện điều trị sau khi có chẩn đoán chính xác từ kết quả xét nghiệm HP dương tính.
• Thăm bác sĩ chuyên khoa để nhận đơn thuốc và phác đồ điều trị phù hợp.
• Theo dõi các triệu chứng và tác dụng phụ trong quá trình sử dụng thuốc.
• Tuân thủ nghiêm túc phác đồ điều trị, kết hợp với chế độ ăn khoa học và lối sống lành mạnh.
• Thực hiện tái khám định kỳ theo đúng hẹn của bác sĩ và xét nghiệm lại HP sau khi hoàn tất điều trị.

Bảng phác đồ điều trị HP

Dưới đây là bảng liệt kê các phác đồ điều trị vi khuẩn HP được công bố bởi Bộ Y tế:

Lưu ý:

• Mỗi phác đồ đều được áp dụng dựa trên đánh giá của bác sĩ chuyên khoa.
• Thời gian điều trị và thành phần cụ thể có thể được điều chỉnh tùy thuộc vào tình trạng sức khỏe cụ thể của bệnh nhân.
• Tự áp dụng thuốc mà không có sự hướng dẫn của bác sĩ có thể gây hậu quả nghiêm trọng và không được khuyến khích.

Nguồn tham khảo: Hội Tiêu Hóa Việt Nam 2023